Unilateraal stilstaande larynxhelft

Toepasbaarheid in de praktijk

Figuur 2 toont een samenvatting van mogelijke stappen die genomen kunnen worden in de begeleiding van een patiënt met dysfonie door een USL, gebaseerd op klinische ervaring en waar mogelijk onderbouwd met literatuur. Dit schema kan de logopedist helpen overwogen keuzes te maken met betrekking tot behandeling en het eventuele moment van controle bij KNO. Zoals eerder besproken, bepaalt vooral de beperking die de patiënt ervaart door zijn stemproblemen het beleid. Er kan, in de eerste fase van 9 maanden, gekozen worden voor een conservatief beleid met logopedische begeleiding en training, of voor een tijdelijk chirurgische behandeling. Pas na 9 maanden tot een jaar wordt zo nodig een keuze gemaakt voor een permanent chirurgische behandeling. Andere factoren, zoals de verwachting op herstel, de trainbaarheid van de patiënt en de mate van stembelasting kunnen worden meegewogen in de keuzes die gemaakt worden in overleg tussen patiënt, logopedist en KNO-arts. Objectieve data als de mate van het sluitingsdefect, scores van GRBAS, MFT en VHI kunnen deze keuzes ondersteunen.

Casus

Beginsituatie

Man, 59 jaar. Carcinoom op overgang oesofagus/maag, waarvoor chemoradiatie en thoracolaparoscopische oesofaguscardiaresectie (TLOCR) met buismaagreconstructie. Meldt zich 3 maanden na de slokdarmoperatie bij KNO met heesheid, gestart vrijwel direct postoperatief. Spreken is erg vermoeiend. Een-opeen kan hij zich redelijk verstaanbaar maken, in rumoer kost dit veel moeite. Veel stembelasting, is docent, nu niet aan het werk. Verslikte zich na de operatie in dunvloeibaar, nu niet meer. Geen dyspneu.

Onderzoek

KNO-onderzoek: Larynxparalyse links (laterale stand), iets atrofie en bowing linker stemplooi, rechter stemplooi goede ab- en adductie, gave slijmvliezen, iets slijmstase sinus piriformis links, aanzienlijk sluitingsdefect bij fonatie. Geen aanvullend onderzoek nodig gezien duidelijke relatie met slokdarmchirurgie.

Logopedisch onderzoek

Perceptuele beoordeling: GRBAS 31312: dystoon, zeer hees, schor (wisselend door met name strain, soms neiging tot ventriculaire fonatie), onvoldoende draagkracht en resonans, monotoon. Geen verbetering stem bij eenmalige proefbehandeling logopedische technieken (Accentmethode, glottal attack): stem blijft hees en met strain, kost veel moeite. Maximale FonatieTijd: 3.65 seconden (ernstig afwijkend) Akoestische metingen (vanwege beroepsspreker): niet mogelijk, te irregulair signaal VHI: 75/120: hoge stemhandicap. Emotioneel over slechte stem, bang dat het zijn sociale leven/werk zal blijven beïnvloeden.

Diagnose

Ernstige dysfonie bij larynxparalyse links, waarschijnlijk op basis van neuropraxie danwel neurotmesis nervus recurrens (status na TLOCR, nu 3 maanden postoperatief). Patiënt is beroepsspreker, thans niet aan het werk. Geen effect proefbehandeling logopedie. Ondergaat chemotherapie en is daardoor niet goed belastbaar.

Behandeling

Augmentatie linker stemplooi met hyaluronzuur (Juvéderm®) onder algehele narcose.

Resultaat

(4 weken postoperatief) Anamnestisch sterk verbeterde stem: spreken kost minder moeite en de heesheid is afgenomen. Bij KNO-onderzoek: vollere contour linker stemplooi dan preaugmentatie. Nog wel net onvolledige sluiting over gehele lengte bij fonatie. Bij logopedisch onderzoek: GRBAS 10110: wat astheen, iets hees, mist nog wat draagkracht en resonans. MFT: 10.36 seconden, VHI 44/120.

Discussie en conclusie

Deze casus laat zien dat KNO-arts, logopedist en patiënt samen hebben afgewogen welke behandeloptie in dit stadium, relatief kort na het ontstaan van de paralyse, haalbaar kan zijn: vanwege het grote sluitingsdefect (laterale stand en bowing), geen goede respons op de logopedische proefbehandeling en de lage belastbaarheid van de patiënt (aanvullende chemotherapie), is gekozen voor kortdurende augmentatie. Deze behandeling heeft bijgedragen aan de kwaliteit van leven, doordat de stemkwaliteit en het spreekgemak zijn verbeterd, hoewel de objectieve maten nog niet genormaliseerd zijn. Patiënt is gevolgd en 6 maanden na de eerste behandeling is opnieuw augmentatie toegepast met een langer werkend middel (Radiesse). De stem is hierna stabiel gebleven (GRBAS 10110)). Wanneer hij weer aan het werk gaat, volgt logopedische ondersteuning. Hij overweegt te zijner tijd laryngeal framework surgery, nu de verwachting is dat de paralyse persisteert (9 maanden post onset).