Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet op 1 januari 2006 kunnen patiënten kiezen uit twee soorten polissen: een restitutie- en een naturastelsel. Ook bieden verschillende zorgverzekeraars tussenvormen aan.
Het staat de zorgverzekeraar vrij wat zij aanbiedt: natura-, restitutie-, budget- en/of aanvullende polissen. los of in combinatie. Er bestaat geen verplichting om een soort polis te voeren bijvoorbeeld een restitutiepolis.
Naturapolis
Gecontracteerde zorgverlener
Zorg in natura betekent dat de verzekerde geen rekening krijgt van de zorgverlener. De behandeling wordt voor 100% vergoed door de zorgverzekeraar. De zorgverlener en de zorgverzekeraar regelen de betaling onderling. Levering van zorg in natura gebeurt door zorgverleners die een contract hebben met de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde.
Ongecontracteerde zorgverlener
Indien een verzekerde er voor kiest om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan is de kans groot dat de patiënt een deel van de behandeling niet vergoed krijgt. De zorgverzekeraar mag de hoogte van de vergoeding aan de patiënt zelf bepalen.
Restitutiepolis
Gecontrateerde zorgverlener
Restitutie betekent dat de patiënt vrij is in de keuze van de zorgverlener ongeacht of deze wel of geen contract met de zorgverzekeraar heeft. De zorgverlener geeft voor de geleverde zorg een rekening aan de verzekerde. De verzekerde dient deze te voldoen en kan die rekening vervolgens indienen bij de zorgverzekeraar om de kosten (geheel of gedeeltelijk) vergoed te krijgen.
De kosten voor deze polis zijn in de regel iets hoger dan de kosten voor een naturapolis. Doordat de kosten voor een restitutieverzekering hoger zijn dan bij een naturapolis, wordt een restitutieverzekering veel minder afgesloten door verzekerden.
Hoeveel er wordt vergoed is afhankelijk van de polisvoorwaarden. Het uitgangspunt van een restitutiepolis is dat de zorgverzekeraar de kostprijs vergoedt van gemaakte zorgkosten die onder de dekking vallen. Echter, als de zorgaanbieder een onredelijk hoge rekening stuurt, dan mag de zorgverzekeraar maximaal de in Nederland gangbare tarieven vergoeden. Of een rekening onredelijk hoog is, moet de zorgverzekeraar per situatie aantonen. Zorgverzekeraars mogen geen vaste maximumbedragen hanteren bij restitutiepolissen.
Ongecontracteerde zorgverlener
Er bestaan naast zuivere restitutiepolissen waar de behandeling altijd voor 100% wordt vergoed ook verkapte restitutiepolissen met restrictie: geen contract met de zorgverzekeraar dan ontvangt de patiënt een marktconforme vergoeding.