Richtlijn TOS

Een goede taalontwikkeling is van groot belang voor de cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling van een kind. Bij kinderen met een specifieke taalontwikkelingsstoornis (TOS) is er sprake van een ernstig vertraagde en afwijkende taalontwikkeling. Deze kinderen hebben moeite met praten en het begrijpen van wat iemand zegt. Ongeveer 7% van de kinderen heeft te maken met een specifieke taalontwikkelingsstoornis. Kinderen met TOS hebben een verhoogd risico op sociale, emotionele en gedragsproblemen. Ook hebben kinderen met TOS een verhoogd risico op lees- en leerproblemen en zijn ze vaker het slachtoffer van pesten (Gerrits e.a., 2017).

Kinderen met TOS vormen een groot deel van de caseload van logopedisten. Volgens de database van de NVLF werkt in Nederland 61% van de logopedisten vanuit een vrijgevestigde praktijk of het speciaal (basis)onderwijs met kinderen (database NVLF, 2014).

Houvast
Er was geen (Nederlandse) richtlijn voor diagnostiek en behandeling van kinderen met TOS beschikbaar, waardoor de Nederlandse logopedist geen houvast had bij het opstellen van een diagnose, het formuleren van behandeldoelen en het kiezen van een behandelstrategie.

Bovengenoemde argumenten hebben er toe geleid dat de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF) samen met het logopedisch werkveld en cliëntvertegenwoordigers heeft besloten om deze richtlijn te ontwikkelen.

Vragen webinar TOS algemeen

Op dinsdagavond 5 juni organiseerde de NVLF een gratis webinar over de richtlijn TOS. Het webinar werd door maar liefst 855 logopedisten gevolgd. De kijkers hebben na afloop ongeveer 300 vragen gesteld aan de NVLF. De NVLF werkt er op dit moment hard aan om alle vragen te bundelen en te beantwoorden.

Bundelen per onderwerp
Hieronder bundelen we de vragen per onderwerp. Veel antwoorden op de gestelde vragen zijn te vinden in de reeds bestaande implementatiedocumenten of in de faq. In dit nieuwsbericht zorgen we er voor dat u het antwoord op de vragen via deze wegen kunt vinden.

Er zijn ook een aantal inhoudelijke vragen binnengekomen die de NVLF niet zelf kan beantwoorden. Die zetten we daarom uit onder experts uit onder andere de werkgroep ontwikkeling Richtlijn TOS en de wetenschapsraad. De antwoorden op deze vragen worden zo snel mogelijk gepubliceerd via de nieuwsbrief.

  • Totstandkoming Richtlijn TOS

    Er zijn een aantal vragen gesteld over het totstandkoming van de richtlijnen en de aanbevelingen. Deze informatie vindt u in de richtlijn zelf. Als u snel informatie wilt over waarom een bepaalde aanbeveling is gedaan dan vindt u deze in de rationale bij de aanbeveling, in de richtlijn of samenvatting.

  • Richtijnen algemeen

    Op basis van de gestelde vragen, en naar aanleiding van de schrap- en verbetersessies tijdens de disctrictsbijeenkomsten merken we dat er nog veel onduidelijkheid is over de aard van richtlijnen in het algemeen. De NVLF zal daarom meer aandacht besteden aan de richtlijnen, waardoor er meer duidelijkheid komt over het werken met richtlijnen in het algemeen. Intussen willen wij u nog wel even wijzen op de informatie die daarover al op onze website staat.

    Hoe kan ik beredeneerd afwijken van de richtlijn?
    Als het in het belang van goede zorgverlening noodzakelijk is om af te wijken, kan of moet zelfs worden afgeweken. Het is daarbij van belang dat de af- en overwegingen om in een individueel geval tot een andere behandeling te komen dan in een richtlijn of (landelijk) protocol staat in het dossier worden vastgelegd. Op deze wijze kan te allen tijde verantwoording worden afgelegd. Bijvoorbeeld: het kan zijn dat een aanbevolen behandeling niet aansluit bij de situatie van de cliënt. Het niet in huis hebben van aanbevolen testen / materialen is echter onvoldoende motivatie om van een richtlijn af te wijken. Waarom er wordt afgeweken moet goed genoteerd worden in het dossier van de cliënt. Vermeld in het dossier niet alleen de gekozen handelwijze, maar ook de verworpen handelwijze(-n), het is van belang om inzicht te geven in de gedachtegang van de logopedist. Vermeld hierbij niet alleen dat ‘de cliënt gewezen is op mogelijke risico’s’, maar beschrijf tevens, kort, de aard van de besproken risico’s. Lees hierover meer.

    De richtlijn voor richtlijnen van het kwaliteitstinstituut zegt hierover: Gebruikers van een richtlijn moeten zich realiseren dat richtlijnen geen dwingende voorschriften zijn. Richtlijnen bevatten expliciete, zo veel mogelijk op evidence gebaseerde aanbevelingen en inzichten waaraan zorgverleners behoren te voldoen om kwalitatief optimale zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gericht zijn op de ‘gemiddelde patiënt’ en de praktijk meestal complexer is dan in de richtlijn is weergegeven, kunnen - en soms moeten - zorgverleners in individuele gevallen afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Wie contrair aan een aanbeveling uit een richtlijn handelt, moet dat motiveren in het zorgdossier. Naarmate de aanbeveling stringenter is opgesteld, wordt het afwijken uitgebreider verantwoord in het zorgdossier.

    Meer vragen over de TOS vindt u hier.

  • Dossiervorming

    Voor algemene vragen over dossiervorming verwijzen we naar onze richtlijn dossiervorming en de FAQ daarover op onze website. Hier vindt u onder andere antwoord op de vragen: waar leg ik zaken vast, wat zijn korte termijnresultaten, wat moet er in een hoofddoel staan.

  • Richtlijn TOS in EPD-software

    Voor antwoord op uw vragen over samenwerking met de EPD-leveranciers verwijzen wij u naar dit nieuwsbericht van 5 juni 2018.

Vragen webinar TOS meer inhoudelijk

  • Samenwerking rondom TOS / Multidisciplinaire diagnostiek / Audiologisch centrum

    Met stip op nummer één staan vragen over het verwijzen naar en diagnostiek door een multidisciplinair team en het audiologisch centrum en de daarop volgende samenwerking. Onder andere de wachtlijsten van het AC worden vaak benoemd. Daarnaast zijn er opmerkingen gemaakt over hoe een multidisciplinair team moet worden samengesteld en wie de diagnose TOS mag stellen.

    De NVLF is op dit moment samenwerkingsafspraken, ook wel ketenafspraken genoemd, aan het opstellen met de audiologische centra, hun overkoepelende organisaties (SIAC en FENAC), Siméa en het NCJ. Hier wordt beschreven hoe logopedisten en andere disciplines in verschillende werkvelden en organisaties samen kunnen werken rondom de signalering, diagnostisering en behandeling van TOS. De richtlijn TOS van de NVLF zal daarin een plaats krijgen, alsmede alle andere relevantie documenten die een rol spelen in het zorg- en onderwijstraject van kinderen met een TO zoals: Het Document Ketenzorg eerstelijns logopedie, audiologische zorg en ZG behandeling, Factsheet taalontwikkelingsstoornis ketenzorg in beeld, de JGZ-richtlijn taalontwikkeling en de Richtlijn toelaatbaarheid van Siméa.

    Welke disciplines moeten deelnemen aan het multidisciplinaire team?
    De disciplines die nodig zijn om de inclusie- en exclusiecriteria voor TOS vast te stellen. Dit kan per instelling verschillen (bijvoorbeeld orthopedagoog versus psycholoog). Meer hierover leest u bij de veelgestelde vragen over TOS op deze website.

    Wanneer moet ik verwijzen (via een arts) naar multidisciplinaire diagnostiek?

    • Bij kinderen jonger dan 4 jaar met een vermoeden van TOS (aanbeveling 9)
    • Bij kinderen vanaf vier jaar wanneer er sprake is van een ernstige taalachterstand en/of vermoedens van meervoudige problematiek

    De behandeling kan alvast beginnen terwijl de multidisciplinaire diagnostiek in gang wordt gezet (Richtlijn TOS pagina 80-81)

    Hoe lang kan je behandelen onder de noemer 'vermoedelijke TOS'? Als nader onderzoek lang op zich laat wachten, als ouders er niet voor open staan of als een definitieve TOS niet is vast te stellen.

    Te lang behandelen zonder zicht op de oorzaak van de problematiek is niet gewenst. De doelmatigheid van de behandeling komt dan in het gedrang. Zie ook de veelgestelde vraag hieronder.

    Wat moet ik doen als ouders multidisciplinaire diagnostiek weigeren?
    Ouders hebben het recht om multidisciplinair onderzoek te weigeren. Dit betekent niet dat de logopedie direct moet stoppen. De logopedist moet de consequenties van het niet opvolgen van de adviezen aan de client duidelijk maken. Ook moet zij er zorg voor dragen dat de behandeling doelmatig blijft. Indien de behandeling niet meer doelmatig kan zijn doordat ouders adviezen niet opvolgen moet de logopedist dit bespreken met ouders en indien nodig kan zij de behandeling afronden. Zie ook veelgestelde vragen over TOS.

  • Diagnose en behandeling

    Wat is het verschil tussen een mogelijke en vermoedelijke TOS?
    Bij signalering spreekt men over een mogelijke TOS (pagina 29 van de richtlijn). Bij diagnosestelling tot 3 jaar spreekt men over vermoedelijke TOS (pagina 55 van de richtlijn). Dit is ook opgenomen in de veelgestelde vragen over TOS.

    Kan TOS voorkomen in combinatie met ASS of Down-syndroom?
    Ja dit kan. In dit geval is er echter geen sprake van een specifieke taalontwikkelingsstoornis en is de richtlijn niet van toepassing. Zie ook de veelgestelde vragen over TOS.

    Geldt de richtlijn ook bij een blootstellingsachterstand?
    Nee. In dit geval is er geen sprake van een specifieke taalontwikkelingsstoornis en is de richtlijn niet van toepassing. Zie ook de veelgestelde vragen over TOS.

    Hoe declareer je niet specifieke taalontwikkelingsstoornissen?
    Deze declareer je ook onder ICIDH 3100. ICIDH-code 3100 is niet alleen voorbehouden aan de specifieke TOS maar kan worden gebruikt voor alle taalontwikkelingsstoornissen.

    Gaat de NVLF een richtlijn ontwikkelen over niet specifieke TOS?
    Nee.

    Wat betekent afkapwaarde en bij welke testresultaten spreek je van TOS?
    Een afkapwaarde is de waarde die wordt aangehouden vanaf waar een testresultaat als afwijkend wordt genoemd. Zie ook de veelgestelde vragen over TOS. In de wetenschappelijke literatuur bestaat geen consensus over de in- en exclusiecriteria bij TOS. Met name over de rol van de intelligentie wordt veelvuldig gediscussieerd. Het werkveld heeft behoefte aan duidelijke afkapwaarden, zodat de diagnose TOS eenduidig kan worden gesteld. In het bijzonder bij meertalige kinderen. Het blijkt niet voldoende om de ernst van TOS te baseren op de afwijking op een gestandaardiseerde taaltest. De ernstbeleving van kind en ouders spelen hierin een belangrijke rol. De ervaren beperking op activiteiten- en participatieniveau wordt op dit moment subjectief uitgevraagd (Richtlijn TOS pagina 53-54).

    Welk instrument is het meest geschikt voor het in kaart brengen van de taalontwikkeling?
    Er is zijn geen specifiek instrumenten aan te bevelen. Zie voor meer informatie aanbeveling 6 (Richtlijn TOS pagina 71). Zie ook aanbeveling 1 (Richtlijn TOS pagina 41).

    Hoe kan een eerstelijns logopedist aantonen dat er geen reden is voor differentiaal onderzoek naar de cognitie?
    De logopedist kan dit vast stellen op basis van zijn of haar klinisch redeneren. Houd hierbij wel rekening met aanbeveling 9 en 10 (pagina 80 en 81 van de richtlijn). Het taalbegrip kan hierbij ook indicatief zijn. Bij een gemiddeld taalbegrip is het aannemelijker dat er een normale intelligentie is, dan bij een beneden gemiddeld taalbegrip. Zie ook de veelgestelde vragen over TOS.

    Hoe kan een eerstelijns logopedist aantonen dat er geen reden is voor differentiaal onderzoek naar een contactstoornis?
    De logopedist kan dit vast stellen op basis van zijn of haar klinisch redeneren. Houd hierbij wel rekening met aanbeveling 9 en 10 (pagina 80 en 81 van de richtlijn). Zie ook de veelgestelde vragen over TOS.

    Hoe moet gehoorverlies worden uitgesloten?
    Een gehoorscreening kan volstaan als hieruit blijkt dat het gehoor goed is. Als dit niet het geval is moet er gehooronderzoek worden uitgevoerd. Zie ook de veelgestelde vragen over TOS.

    Welke meertaligheidsanamnese moet ik afnemen?
    Er zijn geen specifieke instrumenten aan te bevelen bij meertalige kinderen. Zie voor meer informatie aanbeveling 7 (Richtlijn TOS pagina 72).

    Moeten altijd beide talen worden onderzocht in het geval van meertaligheid?
    Er moet altijd een meertaligheidsanamnese worden afgenomen. Voor meer informatie over diagnostiek bij meertaligheid wordt verwezen naar de Handreiking TOS bij meertaligheid van Siméa en naar de Richtlijn multidisciplinaire (spraak en taal)diagnostiek van meertalige kinderen met en zonder gehoorproblemen van M. Blumenthal. Beide documenten zijn gratis te downloaden (Richtlijn TOS pagina 72). In het Handboek Taalontwikkelingsstoornissen van Gerrits e.a. (2017) vindt u ook meer informatie over TOS en meertaligheid.

    Waar vind ik de vragenlijsten taalontwikkeling?
    De link naar de vragenlijsten taalontwikkeling op pagina 42 is helaas niet (meer) juist. U vindt de materialen op de website van CPLOL

    Wat wordt bedoeld met een sprong in de taalvaardigheid die groter is dan op basis van leeftijd?
    Hiermee wordt bedoeld dat het kind meer vooruit gaat op het gebied van taalvaardigheid dan verwacht mag worden op basis van maturatie. In de praktijk betekent dit bijvoorbeeld een duidelijke vooruitgang in Q-score of andere standaardscore. Per test kan worden opgezocht welke mate van vooruitgang significant is. Zie ook de veelgestelde vragen over TOS

    Na een half jaar moet je evalueren of er voldoende vooruitgang is. Er zijn een aantal testen welke niet na 6 maanden opnieuw afgenomen mogen worden (bijvoorbeeld CELF). Hoe ga je het dan evalueren?
    Volgens de richtlijn dossiervorming wordt het hoofddoel na maximaal zes maanden geëvalueerd. Er zijn situaties waarin tijdens het diagnostisch traject één of meerdere testen worden afgenomen. Dit kan een aantal behandelingen in beslag nemen. Dit kan consequenties hebben voor de termijn van het hoofddoel en voor de evaluatie. In het onderstaande voorbeeld wordt toegelicht hoe u hiermee om kunt gaan.

    Stel u heeft een patiënt die komt op 15 maart 2017 voor een eerste afspraak. Uw diagnostisch traject duurt twee maanden waarin u test(en) afneemt. U kunt gedurende het diagnostisch traject een hoofddoel opstellen voor twee maanden op basis van de specifieke hulpvraag. Denk aan een doel op activiteiten- of participatieniveau gemeten met een VAS. Er van uitgaande dat de logopedist gedurende het diagnostisch traject al start met behandeling en adviezen en informatie geeft aan de patiënt. Na twee maanden evalueert u het doel. Het diagnostisch traject sluit u af na twee maanden (op 15 mei). De test(en) (zoals de CELF) mag u na zes maanden herhalen (15 november), dus u stelt een behandelplan op met een nieuw hoofddoel (voor maximaal zes maanden) bijvoorbeeld uitgaande van de uitkomst van de test. De behandelepisode heeft u daarmee opgesplitst in twee periodes van respectievelijk twee maanden (waarvan twee voor de diagnostiek plus start behandeling) en een behandelperiode van zes maanden. U kunt bijvoorbeeld ook kiezen voor twee periodes van vier maanden, al dan niet rekening houdend met bijvoorbeeld vakanties. Zie ook de veelgestelde vragen over richtlijnen.  

    Welke behandelmethode / behandelmateriaal kan ik het beste gebruiken?
    Hierover worden geen specifieke aanbevelingen gedaan. De logopedist kan zelf deze keuzes maken. Zie aanbeveling 12, 13, 14 en 15. (Richtlijn TOS pagina 114-115)

    Wat wordt er onder psycho-educatie verstaan?
    Pycho-educatie is voorlichting en uitleg over een stoornis en hoe je hiermee om moet gaan, aan de persoon zelf of zijn omgeving. Dit houdt in dat aandacht wordt besteed aan de gevolgen van de TOS voor zowel het kind als de ouders. Hiervoor is geen vaste methode bepaald. Zie ook de veelgestelde vragen over TOS

    Hoe vergelijk je cognitie met taalvaardigheid. klopt het dat de q-scores niet gewoon met elkaar vergeleken mogen worden?
    De logopedist geeft een beeld van de taalontwikkeling van het kind door de problemen op stoornis-, activiteiten- en participatieniveau vast te leggen. De psycholoog of orthopedagoog neemt een intelligentietest af en overlegt met logopedist over het beeld dat alle gegevens bij elkaar geven over het kind. De orthopedagoog of psycholoog is bevoegd om de intelligentiegegevens juist te interpreteren. De scores van de taaltesten en intelligentie testen kunnen dus niet simpelweg naast elkaar worde gelegd.

  • Overige vragen richtlijn TOS

    Zijn er in andere landen ook richtlijnen voor TOS?
    Ja onder andere van de Royal College of Speech and Language Therapists. Meer informatie hierover vindt u in het Handboek Taalontwikkelingsstoornissen van Gerrits e.a. (2017) op pagina 319.

    Waar vind ik meer informatie over de Richtlijn TOS in de kwaliteitstoets?
    Op 19 juni 2018 liet de NVLF in een nieuwsbericht weten dat de criteria voor de kwaliteitstoets 2019 bijna bekend zijn. Meer informatie volgt dus snel.

    Alle informatie over de richtlijn TOS vindt u op deze pagina. Rechts in beeld vindt u onder andere ook een samenvatting en een leidraad. In de leidraad staat per aanbeveling, per werkveld hoe kan worden gehandeld. U vindt hier ook de uitgebreide PowerPoint presentatie van het webinar.

    Wat wordt bedoeld met logopedisten in het passend onderwijs en welke leidraad kan ik volgen?
    Met passend onderwijs wordt bedoeld: het speciaal onderwijs. Er is speciaal basisonderwijs, voortgezet speciaal onderwijs en speciaal onderwijs. meer hierover staat op rijksoverheid.nl.

    In de Leidraad Passend Onderwijs is er vanuit gegaan dat een kind met een specifieke TOS met name cluster 2 onderwijs volgt en dat in veel gevallen de diagnose TOS al is gesteld. Mocht dit niet het geval zijn, of het kind volgt Speciaal Basisonderwijs dan kunt u ook de Leidraad Eerstelijn volgen wat betreft anamnese, onderzoek en analyse. U kunt de leidraad kiezen die het beste bij uw situatie past. U dient te handelen naar de richtlijn. De leidraden zijn ondersteunend en geen verplichting.

    Logopedisten die in een school werken bij een eerstelijns praktijk volgens altijd de Leidraad Eerstelijn.

    Welke leidraad moet ik volgen als ik in de revalidatie werk?
    U kunt de leidraad kiezen die het beste bij uw situatie past. U dient te handelen naar de richtlijn. De leidraden zijn ondersteunend en geen verplichting.