NVLF inschrijfformulier register Dyslexie

Lidnummer NVLF*

Geslacht

Man
Vrouw

Naam

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Adres

Straat + huisnummer Postcode Plaats Land

Geboortedatum*

Telefoon

Werkgegevens: Naam

Werkgegevens: Adres

Straat + huisnummer Postcode Plaats Land

Werkgegevens: Telefoonnummer

Hier werkzaam sinds:

Hoeveel behandelingen/zittingen voor lees- en spellingsproblemen, dyslexie doet u gemiddeld per week?

Heb je een met goed gevolg afgeronde Post HBO-opleiding dyslexiespecialist OSO-instituut (Windesheim, Fontys Hogeschool, Seminarie voor Orthopedagogiek) of Masteropleiding, uitstroomrichting “dyslexie” bij dezelfde geaccrediteerde instituten?

Ja
Nee

Zo ja: Deze op een aparte bijlage vermelden en een kopie van het certificaat of bewijs van deelname hierbij als bestand mee sturen

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, docx, Max. bestandsgrootte: 9 MB.

Kun je aantonen minimaal 10 dagdelen bij- en nascholing te hebben gevolgd op het gebied van dyslexie in de afgelopen 5 jaar.

Ja
Nee

Zo ja: Deze op een aparte bijlage vermelden en een kopie van het certificaat of bewijs van deelname hierbij als bestand mee sturen

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, docx, Max. bestandsgrootte: 9 MB.

Heb je aantoonbare deskundigheidsbevordering door bijvoorbeeld deelname aan werkgroepen / commissies / (kwaliteits)kringen op het gebied van dyslexie. Lid zijn van een kwaliteitskring dyslexie zoals bedoeld in het Kwaliteitsbeleid van de NVLF.

Ja
Nee

Zo ja: Deze op een aparte bijlage vermelden en een kopie van het certificaat of bewijs van deelname hierbij als bestand mee sturen

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, docx, Max. bestandsgrootte: 9 MB.

Ik verklaar akkoord te gaan met publicatie van mijn naam, praktijkadres(sen), soort registratie en registratietermijn op de openbare website van de NVLF.*

Ik ga akkoord met het privacybeleid.

Datum ondertekening