"*" geeft vereiste velden aan Geslacht Vrouw Man Voorletter(s)* Naam* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Mobiel* Geboortedatum* DD dash MM dash JJJJ E-mailadres* Persoonlijke AGB code Inschrijfnummer KP Soort lidmaatschapLeden in bezit van logopediediploma (langer dan 1 jaar)1e jaar afgestudeerd aansluitend op studieLeden in bezit van logopediediploma, bezig met vervolgstudie (geen logopedische werkzaamheden uitvoerden)Leden niet in bezit van logopediediploma, wel geïnteresseerdLeden die pensioengerechtigde leeftijd bereikt hebben en niet meer werkzaam zijnHerintrederAanklikken wat van toepassing isIngangsdatum lidmaatschap (mogelijk elke 1e van de maand)* DD dash MM dash JJJJ Betaalwijze per factuur Jaar Half jaar Betaalwijze per incasso Jaar Half jaar Kwartaal Maand IBAN (Verplicht veld bij incasso) Hierbij geef ik de NVLF toestemming de contributie van bovengenoemd rekeningnummer af te schrijven Akkoord Datum van ondertekening DD dash MM dash JJJJ Werkgegevens: Werkveld Vrije vestiging Intramurale zorg Onderwijs Ik ben (nog) niet werkzaam Werkgegevens: Werkzaam als In dienst Praktijkeigenaar ZZP Intramurale zorg: Naam instelling Intramurale zorg: Afdeling Intramurale zorg: Werkadres Lid OR Ja Nee Intramurale zorg: Postcode Intramurale zorg: Plaats Intramurale zorg: Telefoonnummer Werkzaam sinds DD dash MM dash JJJJ caocao-geestelijke gezondheidszorgcao-gehandicaptenzorgcao-gezondheidscentracao-jeugdzorgcao-umccao-vvtcao-ziekenhuizenLid OR Ja Nee Onderwijs: Naam school Onderwijs: Afdeling Onderwijs: Werkadres Onderwijs: Postcode Onderwijs: Plaats Onderwijs: Telefoonnummer Onderwijs: Werkzaam sinds DD dash MM dash JJJJ Onderwijs: Brinnummer caocao-aojcao-bvecao-gaocao-hbocao-pocao-uwocao-vocao- nederlandse universiteitenLid OR Ja Nee Vrije vestiging: Praktijknaam Vrije vestiging: Adres Vrije vestiging: Postcode Vrije vestiging: Plaats Vrije vestiging: Telefoonnummer Vrije vestiging: E-mail praktijk Vrije vestiging: Website praktijk Werkzaam sinds DD dash MM dash JJJJ Ik heb interesse om deel te nemen aan onderstaande groep binnen de NVLF: Ledenraad Dit is geen verplichte vraag. Indien je interesse hebt, nemen wij contact met jou op. Toestemming* Ja, ik ga akkoord met de het NVLF-Privacy Statement** https://www.nvlf.nl/wp-content/uploads/sites/2/2020/09/Privacy-statement.pdfOpzegtermijn Ik heb de onderstaande tekst over de opzegtermijn gelezen en ik ga akkoord.Jouw lidmaatschap loopt tot het einde van het kalenderjaar waarin je lid bent geworden. Zonder tegenbericht wordt het lidmaatschap stilzwijgend verlengd. Als je je lidmaatschap voor het volgende jaar wilt opzeggen, dien je dit voor 1 november van het lopende jaar met opgaaf van reden, schriftelijk aan ons te melden.Diploma*Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, docx, Max. bestandsgrootte: 9 MB.Om uw aanmelding te kunnen verwerken hebben we een kopie van het diploma nodig. CAPTCHA
