Aanmeldformulier GeslachtVrouwManVoorletter(s)*Naam* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Mobiel*Geboortedatum* Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ E-mailadres*Persoonlijke AGB codeInschrijfnummer KPSoort lidmaatschapLeden in bezit van logopediediploma (langer dan 1 jaar)1e jaar afgestudeerd aansluitend op studieLeden in bezit van logopediediploma, bezig met vervolgstudie (geen logopedische werkzaamheden uitvoerden)Leden niet in bezit van logopediediploma, wel geïnteresseerdLeden die pensioengerechtigde leeftijd bereikt hebben en niet meer werkzaam zijnHerintrederAanklikken wat van toepassing isIngangsdatum lidmaatschap (mogelijk elke 1e van de maand)* Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ Betaalwijze incasso perJaarHalf jaarKwartaalMaandIBANDatum van ondertekening Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ Werkgegevens: Werkveld Vrije vestiging Intramurale zorg Onderwijs Ik ben (nog) niet werkzaam Werkgegevens: Werkzaam als In dienst Praktijkeigenaar ZZP Intramurale zorg: Naam instellingIntramurale zorg: AfdelingIntramurale zorg: WerkadresLid OR Ja Nee Intramurale zorg: PostcodeIntramurale zorg: PlaatsIntramurale zorg: TelefoonnummerWerkzaam sinds Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ caocao-geestelijke gezondheidszorgcao-gehandicaptenzorgcao-gezondheidscentracao-jeugdzorgcao-umccao-vvtcao-ziekenhuizenLid OR Ja Nee Onderwijs: Naam schoolOnderwijs: AfdelingOnderwijs: WerkadresOnderwijs: PostcodeOnderwijs: PlaatsOnderwijs: TelefoonnummerOnderwijs: Werkzaam sinds Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ Onderwijs: Brinnummercaocao-aojcao-bvecao-gaocao-hbocao-pocao-uwocao-vocao- nederlandse universiteitenLid OR Ja Nee Vrije vestiging: PraktijknaamVrije vestiging: AdresVrije vestiging: PostcodeVrije vestiging: PlaatsVrije vestiging: TelefoonnummerVrije vestiging: E-mail praktijkVrije vestiging: Website praktijkWerkzaam sinds Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ Toestemming* Ja, ik ga akkoord met de het NVLF-Privacy Statement** https://www.nvlf.nl/wp-content/uploads/sites/2/2020/09/Privacy-statement.pdfOpzegtermijn Ik heb de onderstaande tekst over de opzegtermijn gelezen en ik ga akkoord.Jouw lidmaatschap loopt tot het einde van het kalenderjaar waarin je lid bent geworden. Zonder tegenbericht wordt het lidmaatschap stilzwijgend verlengd. Als je je lidmaatschap voor het volgende jaar wilt opzeggen, dien je dit voor 1 november van het lopende jaar met opgaaf van reden, schriftelijk aan ons te melden.Diploma*Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, docx.Om uw aanmelding te kunnen verwerken hebben we een kopie van het diploma nodig. CAPTCHA Contributiereglement Lees hier het contributiereglement
