Lees verder

Moet ik kwaliteitsgeregistreerd zijn in het KP?

In sommige polisvoorwaarden is opgenomen dat de zorgverzekeraar alleen (een deel) van de declaratie vergoedt bij geregistreerde zorgverleners.

Wat zijn de gevolgen van staande afspraken wanneer de zorgverzekeraar niet opnieuw een contract sluit? En hoe hoog is dan de vergoeding?

BeĆ«indiging heeft geen consequenties voor de vergoeding van de behandeling, wanneer in het gecontractracteerde jaar reeds aangevangen behandelingen nog doorlopen naar het jaar wanneer de contractering wordt beĆ«indigd. De behandelingen mogen (onafgebroken) worden ā€˜afgemaaktā€™ tegen de voorwaarden zoals die golden in het gecontracteerde jaar, dat geldt ook voor de tarieven.

In hoeverre is de zorgverzekeraar verplicht om over de mogelijkheid van vergoeding voor niet gecontracteerde zorg te communiceren?

Ziektekostenverzekeraars dienen informatie over de eigenschappen van aangeboden producten en diensten op zodanige wijze openbaar te maken dat deze gegevens voor consumenten gemakkelijk vergelijkbaar zijn.

Hoe informeer ik de patiƫnt over het contractvrij werken?

Dat kan u mondeling en/of schriftelijk doen.

Kan ik nog met DTL werken of nog enkel op verwijzing? En is er jaarlijks een nieuwe verwijzing nodig?

Contractvrij werken is in principe niet van invloed op werken met een verwijzing of DTL. Wel kunnen in de polisvoorwaarden van de patiƫnt andere bepalingen zijn opgenomen. In dit geval zijn de polisvoorwaarden leidend.

Zijn er bepaalde richtlijnen waar een logopedist zonder contracten zich aan moet houden?

De richtlijn waaraan een praktijk die contractvrij werkt is de NZa-Regeling Paramedische Zorg NR/REG-1811a. Verder zijn de polisvoorwaarden van de patiƫnt belangrijk. Hierin kunnen bepalingen staan die van belang zijn voor uw praktijkvoering. Denk bijvoorbeeld aan de DTL.

Wat mag wel/niet als ik geen contracten heb?

De wet-en regelgeving is hetzelfde voor een praktijk die contractvrij werkt als voor een praktijk die met een overeenkomst werkt. Zo moet de praktijk zich ook houden aan de richtlijnen en standaarden van de NVLF. Het grote verschil is echter dat de praktijk het tarief voor de behandeling zelf mag bepalen en zich niet aan de verplichtingen uit de overeenkomsten met zorgverzekeraars hoeft te houden.

Is er een overzicht van vergoedingen per zorgverzekeraar?

Verzekerden met een restitutiepolis krijgen 100% vergoed of 100% van het markconforme tarief. Bij de hoogte van de vergoeding voor de restitutiepolis wordt vaak verwezen naar Wmg-tarieven. Voor logopedie zijn er geen Wmg-tarieven vastgesteld omdat voor logopedie vrije prijzen gelden. Daarom gelden voor logopedie marktconforme bedragen. De zorgverzekeraar bepaalt de hoogte het marktconforme tarief. Veelal komt dit neer op het tarief dat de zorgverzekeraar vergoed bij gecontracteerde zorg. Patiƫnten met een naturapolis krijgen een gereduceerd tarief vergoed. Bekijk hier het een overzicht van vergoedingen per zorgverzekeraar.

Wat vergoedt de zorgverzekeraar aan de patiƫnt?

De hoogte van de vergoedingen hangt van twee aspecten af: Vastgestelde vergoeding per zorgverzekeraar; De keuze polis van de patiƫnt.

Wat moet er op de factuur naar de cliƫnt komen te staan?

Dit is vastgesteld in Regeling Paramedische Zorg. Een declaratie van de zorgverlener aan de patiƫnt/verzekeraar gebeurt via de patiƫnt en vermeldt minimaal de navolgende gegevens: de naam, geboortedatum, adres- en woonplaatsgegevens en het burgerservicenummer (BSN) van de patiƫnt; de geleverde prestaties(s); het aantal geleverde eenheden van de prestatie(s); het tarief per prestatie en het totaalbedrag; de datum of data waarop de prestatie(s) is/zijn geleverd; de declaratiecode cq. prestatiecode; de AGB-code van de zorgaanbieder die de prestatie declareert.

Kan ik de rekening nog direct bij de zorgverzekeraar indienen via VECOZO?

Formeel gezien moet de rekening naar de patiƫnt worden gestuurd. De patient kan de rekening vervolgens declareren bij de zorgverzekeraar. De meeste verzekeraars vergoeden een gereduceerd tarief aan de patiƫnt, gemiddeld 75% van de declaratie. Per zorgverzekeraar gelden verschillende declaratie-afspraken. Er zijn zorgverzekeraars waarbij de declaratie via VECOZO bij de zorgverzekeraar kan worden ingediend. De zorgverzekeraar int vervolgens het resterende bedrag bij de patiƫnt. Als de patiƫnt niet betaalt int de zorgverzekeraar het bedrag alsnog bij de zorgverlener.

Mag ik een ander tarief rekenen voor iemand met een natura- of een restitutieverzekering?

Uit de Regeling Paramedische Zorg NR/REG-1811a volgt dat voor een prestatie meerdere tarieven mogen worden gehanteerd (zie artikel 6 lid 5 en 7). Wel moet het verschil worden gemotiveerd als meerdere tarieven worden gehanteerd. In de regeling schrijft de NZa niet voor op basis van welke argumenten de tariefdifferentiatie gemotiveerd moet worden. Het is wat de NZa betreft echter niet wenselijk dat tariefdifferentiatie wordt toegepast enkel op basis van een verschil in polissoort van de patiƫnt. Dat staat immers helemaal los van de daadwerkelijk zorg die de hulpverlener verleent en de verzekerde ontvangt, anders dan bijvoorbeeld een verschil in behandeling die onder dezelfde prestatie wordt geleverd. Hoe een patiƫnt is verzekerd, is aan de patiƫnt zelf. Een restitutiepolis kent doorgaans een hogere premie, maar de patiƫnt krijgt meer vergoed als hij of zij naar een ongecontracteerde zorgverlener gaat dan een patiƫnt met een naturapolis. Dat is juist het kenmerk van de polis.

Hoe bepaal ik mijn tarief?

Het tarief kan door de praktijk vastgesteld worden. Ter ondersteuning heeft de NVLF een calculatiemodel opgesteld.

Welke praktijken werken contractvrij?

Het vermoeden bestaat dat praktijken met een specifiek aandachtsgebied eerder kiezen voor contractvrij werken.

Zijn er cijfers beschikbaar over hoeveel praktijken er wel/geen contract aangaan met de zorgverzekeringen? Is dit de laatste jaren veranderd?

De NVLF heeft geen zicht op welke contracten de leden tekenen. Op basis van de signalen is het vermoeden dat het aantal praktijken die geheel contractvrij werken minimaal. Er zijn wel steeds meer praktijken die niet alle overeenkomsten tekenen, maar alleen de contracten van de dominante zorgverzekeraars.

Wat voor ondersteuning kan ik van de NVLF hierin verwachten?

De ondersteuning van leden die contractvrij werken is niet anders dan die van leden die werken met een overeenkomst. De NVLF heeft een prijslijst en een calculatiemodel opgesteld waarmee u een tarief kunt berekenen.

Hoe staat de NVLF tegenover contractvrij werken?

De NVLF staat neutraal tegenover de keuze van contractvrij werken of werken met een overeenkomst. De NVLF krijgt veel vragen van leden over het ondertekenen van de contracten met de zorgverzekeraars. Helaas laten de mededingingsregels niet toe dat de NVLF u hierover een advies geeft. U dient zelf de afweging te maken of u de contracten gaat tekenen. Afhankelijk van uw keuze kunnen zich de volgende situaties voordoen: Als u zich kunt vinden in de afspraken die in het door de zorgverzekeraar opgestelde contract zijn vastgelegd, dan kunt u het contract accepteren. Met het ondertekenen ervan worden deze afspraken geformaliseerd. Als u zich niet kunt niet vinden in de afspraken die in het door de zorgverzekeraar opgestelde standaardcontract zijn vastgelegd, heeft u twee opties: U besluit het aangeboden contract niet te tekenen. Het contract is dan niet op u van toepassing. De consequenties van het niet-tekenen van het contract verschillen per zorgverzekeraar. De meeste verzekeraars vergoeden een gereduceerd tarief. Laat u zich hierover goed informeren, zodat u ook uw patiƫnten goed kunt informeren. U besluit het contract nog niet te tekenen en maakt uw bezwaren aan de zorgverzekeraar kenbaar. Wellicht is de zorgverzekeraar bereid aan uw bezwaren tegemoet te komen, zodat alsnog overeenstemming kan worden bereikt over een aangepast contract. Een zorgverzekeraar is echter niet verplicht om individueel met u te onderhandelen.

Wat is het verschil tussen een restitutie- en naturapolis?

Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet op 1 januari 2006 kunnen patiƫnten kiezen uit twee soorten polissen: een restitutie- en een naturastelsel. Ook bieden verschillende zorgverzekeraars tussenvormen aan. Het staat de zorgverzekeraar vrij wat zij aanbiedt: natura-, restitutie-, budget- en/of aanvullende polissen. Los of in combinatie. Er bestaat geen verplichting om een soort polis te voeren bijvoorbeeld een restitutiepolis. NaturapolisZorg in natura betekent dat de verzekerde geen rekening krijgt van de zorgverlener. De behandeling wordt voor 100% vergoed door de zorgverzekeraar. De zorgverlener en de zorgverzekeraar regelen de betaling onderling. Levering van zorg in natura gebeurt door zorgverleners die een contract hebben met de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde. Indien een verzekerde er voor kiest om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan is de kans groot dat de patiƫnt een deel van de behandeling niet vergoed krijgt. De zorgverzekeraar mag de hoogte van de vergoeding aan de patiƫnt zelf bepalen. RestitutiepolisRestitutie betekent dat de patiƫnt vrij is in de keuze van de zorgverlener ongeacht of deze wel of geen contract met de zorgverzekeraar heeft. De zorgverlener geeft voor de geleverde zorg een rekening aan de verzekerde. De verzekerde dient deze te voldoen en kan die rekening vervolgens indienen bij de zorgverzekeraar om de kosten (geheel of gedeeltelijk) vergoed te krijgen. Hoe veel er wordt vergoed is afhankelijk van de polisvoorwaarden. Er bestaan naast zuivere restitutiepolissen waar de behandeling altijd voor 100% wordt vergoed ook verkapte restitutiepolissen met restrictie: geen contract met de zorgverzekeraar dan ontvangt de patiƫnt een marktconforme vergoeding. Er zijn zorgverzekeraars die het mogelijk maken om ook bij het restitutiestelsel de nota rechtstreeks te sturen naar de zorgverzekeraar. De kosten voor deze polis zijn in de regel iets hoger dan de kosten voor een naturapolis.Doordat de kosten voor een restitutieverzekering hoger zijn dan bij een naturapolis, wordt een restitutieverzekering veel minder afgesloten door verzekerden.

Hoe kan ik aangeven aan een verzekeraar dat ik het contract niet wil tekenen? Moet ik dan het contractaanbod negeren of kan/moet ik ook andere stappen ondernemen?

Door de overeenkomst niet te tekenen gaat het contractvrij werken automatisch in. Het is niet verplicht om dit te melden bij de zorgverzekeraar.

Wat moet ik regelen als ik contractvrij ga werken?

Het belangrijkste is dat u uw patiƫnten op de hoogte brengt.De NZa heeft een nadere regel paramedische zorg opgesteld waarin uw verplichtingen staan beschreven als u contractvrij gaat werken, zoals het ophangen van een prijslijst, declaratievoorschriften, etc. Klik hier voor deze regeling.

Ik had in 2020 een contract met zorgverzekeraar X. In 2021 heb ik echter geen contract meer met zorgverzekeraar X. Heeft dat consequenties voor de vergoeding van behandelingen van patiƫnten van deze zorgverzekeraar die in 2020 zijn gestart en in 2021 nog doorlopen?

Antwoord:
Van belang is in dit verband artikel 13 lid 5 van de Zorgverzekeringswet (Zvw). In dit artikel is het volgende bepaald: ā€œIndien een overeenkomst tussen een zorgverzekeraar en een aanbieder als bedoeld in het eerste lid wordt beĆ«indigd, houdt een verzekerde die op het moment van beĆ«indiging van de overeenkomst zorg ontvangt van deze aanbieder, recht op zorgverlening door die aanbieder voor rekening van deze zorgverzekeraarā€.

Achtergrond van deze bepaling is dat een verzekerde voor rekening van de zorgverzekeraar het recht heeft om zorg te blijven ontvangen van een zorgaanbieder met wie de zorgverzekeraar een contract heeft beƫindigd. Beƫindiging van het contract mag er niet toe leiden dat de verzekerde een andere zorgaanbieder moet kiezen.

BeĆ«indiging heeft dus geen consequenties voor de vergoeding van de behandeling, wanneer in 2020 reeds aangevangen behandelingen nog doorlopen in 2021. De behandelingen mogen (onafgebroken) worden ā€˜afgemaaktā€™ tegen de voorwaarden zoals die golden in 2020.

Wel kan het zijn dat de patiĆ«nt ā€“ op grond van de polisvoorwaarden ā€“ de nota eerst zelf dient te betalen.

En in vervolg op bovenstaande vraag:
En hoe zit het met de hoogte van de vergoeding van behandelingen van patiĆ«nten die in 2021 nog worden ā€˜voortā€™-behandeld en die verzekerd zijn bij zorgverzekeraar X? Geldt als vergoeding het tarief dat voor 2020 was overeengekomen of is sprake van een nieuw tarief?

Antwoord:
Voor lopende behandelingen die aangevangen zijn in 2020 geldt dus dat deze in 2021 mogen worden ā€˜afgemaaktā€™ tegen de voorwaarden als in 2020. Dat betekent dat deze in 2021 uitgevoerde behandelingen worden vergoed tegen het tarief van 2020. In dit jaar was nog wel sprake van gecontracteerde zorg en zodoende gelden voor de lopende behandelingen de gemaakte afspraken uit 2020. De in artikel 13 lid 5 van de Zorgverzekeringswet neergelegde verplichting van de zorgverzekeraar om de lopende behandeling met een (inmiddels) niet-gecontracteerde zorgaanbieder te vergoeden, vloeit ook voort uit het in 2020 met de zorgaanbieder aangegane contract. Voor 2021 is geen nieuw contract overeengekomen en zijn geen nieuwe afspraken gemaakt. Er geldt in die zin dus ook geen nieuw tarief.